[Sometimes avoiding errors is the responsibility of professionals, at others of patients, but sometimes it falls to managers].

Aunque lo más habitual cuando se produce un error es atribuir a un profesional la responsabilidad y la culpa, se ha puesto de manifesto que los fallos de sistema que comprometen a una parte de la organización son mucho más frecuentes que el error humano. Los modelos que analizan el error, suelen aludir a ellos como error atribuible a las relación persona-contexto1. Estos fallos de sistema tienen una variada casuística aunque la carga de trabajo y las condiciones del contexto donde se desarrolla la actividad han sido los aspectos más estudiados. En un clásico estudio de la NASA2 de 1993 se puso sobre el tapete una realidad que se sospechaba. Cuando existe una excesiva carga de trabajo (hurry-up-syndrome)es más fácil que se produzcan accidentes (hasta un 80% de los accidentes aparecieron relacionados con una excesiva carga de trabajo). Las condiciones de ambiente, entorno y otros factores organizativos, como estilos de dirección y supervisión, han sido analizados también en relación a los errores en el sector del transporte, aéreos, marítimos o ferroviarios1. En el sector sanitario este tipo de estudios son mucho menos frecuentes pese a que intuitivamente podamos sospechar que debe existir relación entre ambos. La Fundación de la Seguridad del Paciente3 en EEUU sugirió en 2002 que a la hora de analizar los factores que inciden en el riesgo de que se produzca un error deben considerarse: – Factores del paciente – Factores de la tarea a realizar – Factores individuales del personal – Factores del equipo de personal – Ambiente de trabajo – Organización y administración – Contexto institucional En un reciente trabajo publicado en esta revista titulado: Factores del entorno de trabajo que influyen en la ocurrenciade errores de administración de medicación, Ambrosio y Pumar-Méndez4 revisan la literatura en relación a errores en la administración de medicación que pueden ser atribuidos a factores del entorno de trabajo. En este trabajo, donde se revisa un total de 8 estudios publicados entre 2002 y 2012, se concluyó que entre los precursores de los errores en la administración de medicación se hallaban las distracciones, las interrupciones, y la sobrecarga de trabajo. Es interesante en este trabajo la sucesiva relación de propuestas para incrementar la seguridad y evitar el efecto de distracciones e interrupciones y estrategias para evitar confusiones asociadas a una mayor presión o carga de trabajo. El objetivo del estudio no permitió analizar otros factores que también inciden en la ocurrencia de errores y que deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, los relacionados con la inexperiencia asociada al inicio de la contenido